PLACENTA PREVIA
Definición:
Se entiende por tal a la placenta implantada en el segmento inferior del utero, de modo que esta tiene una posición caudal con respecto a la presentación fetal al momento del parto.
Clasificación:
Placenta Previa Oclusiva Total: cubre completamente el orificio cervical interno
Placenta Previa Oclusiva Parcial: cubre parcialmente el OCI
Placenta Previa Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo
Placenta Implantación Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI
Factores de Riesgo:
gran multiparidad
edad materna > 35 años
cicatrices uterinas
malformaciones uterinas
embarazo multiple
Diagnóstico:
A. Cuadro Clínico:
metrorragia: habitualmente de escasa cuantía, de comienzo insidioso
compromiso hemodinámico: habitualmente ausente, y en relación directa con la magnitud del sangrado externo
utero relajado: no existe contractura uterina, pero si es frecuente la asociación a contracciones uterinas que son las responsables de modificaciones cervicales iniciales y aparición de sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI
presentacion distócica: ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestación, una presentación distósica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el diagnóstico de placenta previa.
compromiso fetal: poco frecuente
B. Ecografía: es el elemento más util en el diagnóstico de la inserción placentaria, si se dispone de ella, es preferible efectuar una ecografía con transductor vaginal.
en el manejo clínico de la paciente con metrorragia de la segunda mitad de la gestación, debe evitarse el tacto vaginal, en tanto no se haya descartado ecograficamente el diagnóstico de placenta previa, ya que en estos casos la manipulación digital del cervix puede aumentar la magnitud del sangrado; la paciente deberá ser evaluada al ingreso a la urgencia mediante especuloscopía.
Manejo:
A. Paciente asintomática: (hallazgo ecografía de rutina)
reposo y abstinencia sexual
interrupción electiva 36 - 38 sem
B. Paciente sintomática:
Diagnostico. Independiente de la magnitud del sangrado la paciente debe ser hospitalizada, para evaluación de la condición materna y fetal, y adoptar decisiones de manejo.
i. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal:
medidas generales de soporte materno y monitorización de latidos cardiofetales
ecografía
eventual uso coticoides, según la cuantía del sangrado y la edad gestacional
decidir el momento de la interrupción según evolución
ii. Metrorragia Importante o compromiso materno o fetal:
manejo hemodinámico intensivo
interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional
iii. Inicio Trabajo de parto:
decidir via de parto: en terminos generales la placenta previa se considera contraindicación absoluta al parto vaginal, lo cual es cierto para la placenta previa oclusiva total. En el caso de la placenta previa oclusiva parcial o marginal el caso debe ser evaluado individualmente en trabajo de parto, ya que durante la dilatación la relación de la placenta con el OCI puede variar. La placenta de implantación baja no se considera contraindicación al parto vaginal.
RAM: en caso de placenta previa marginal, con sangrado escaso, la rotura artificial de membranas puede ser una medida terapeutica útil, ya que la presentación se apoya sobre el borde placentario y lo comprime detendiendo el sangrado.
