Chicas impriman esto es un articulo donde habla de fertilizacion asistida todo lo que hay que saber

REQUISITOS PREVIOS A LA FECUNDACION IN VITRO
Información
Asesoramiento completo sobre el proceso de la técnica que se va a someter la pareja. Posibilidades de éxito valorando los factores pronósticos, especialmente la patología causante de la esterilidad, fracaso de tratamientos recibidos y la edad de la paciente. Cumplimentación de un consentimiento informado, con previo asesoramiento clínico y legal respecto los riesgos de la técnica, implicaciones legales de la criopreservación embrionaria y eventual donación de embriones. Actualmente disponemos de un tipo de consentimiento para cada modalidad de técnica de fecundación. Facilitación de informes para conseguir cursar recetas de fármacos precisos en el programa FIV por el Servei Català de la Salut.
Desde el punto de vista práctico, también se informa de la baja laboral que supondrá el reposo físico requerido durante el proceso.
Evaluación clínica
- Evaluación hormonal: FSH basal, LH basal, 17 B-Estradiol, Inhibina B y Prolactina. Estas determinaciones serán útiles para determinar el protocolo de inhibición con GnRHa y estimulación con gonadotropinas, así como el uso de fármacos complementarios como la bromocriptina.
- Tests dinámicos en caso de creerse precisos ( EFORT test o Test de Clomifeno).
- Analítica: Pruebas de Coagulación. Serologias: HIV. HBs Ag, Acs VHC, Lues, Toxoplasma . Es discutible la determinación sistemática de Anticoagulante lúpico-Acs antifosfolipídicos.
- Cultivos: Chlamydias-Mycoplasma.
- Histerometría clínica bajo control ecográfico abdominal para evaluar eventuales dificultades en la introducción vía cervical de los embriones (flexiones uterinas, estenosis cervicales), practicándose un auténtico simulacro de transferencia con el histerómetro (mock test) y así escoger la cánula más adecuada (Wallace, Tom Cat, Set de Frydman, cánula rígida metálica), planificar tránsfer bajo anestesia si fuese preciso, y prever una técnica alternativa a la vía cervical (transmiometrial o intratubárica, que comentaré más adelante).
- Estudio ecográfico de útero y anexos. Hay que asegurar un endometrio indemne para la implantación embrionaria. La paciente probablemente llegará bien estudiada en sus fases previas al tratamiento por técnicas de reproducción asistida, pero convendrá una evaluación ecográfica estratégica, especialmente de endometrio en fase proliferativa. Ante cualquier imagen irregular se aconsejará su solución previa al inicio de la FIV.
La evaluación de los anexos será interesante para detectar ovarios de aspecto poliquístico (con riesgo de hiperestimulación), distopias ováricas (ovarios retrouterinos, ovarios lejanos de vagina con interposición de vasos) o la presencia de hidrosálpinx que desde un punto de vista ginecológico general no sería imprescindible su exéresis, pero que para buscar un mejor pronóstico de la FIV se propondría un tratamiento quirúrgico. En el caso de existir una formación quística ovárica ya diagnosticada, se valorará hasta que punto puede dificultar su situación la recuperación ovocitaria, teniendo presente el inconveniente que supone la transfixión de formaciones que no sean simples quistes foliculares.
- Se planificará un encuentro con el biólogo para concretar aspectos de laboratorio: información técnica requerida por la pareja (por ejemplo, aspectos de la ICSI, de la congelación embrionaria, donación de embriones criopreservados, cultivos secuenciales) y decisión conjunta del número de embriones a transferir, a partir del conocimiento del riesgo de un embarazo múltiple y su aceptación. .
- Se planificará un seminograma de control durante el ciclo de estimulación para verificar el estado del semen, detectar posibles infecciones, así como eventuales mejoras o deterioros que modificasen las técnicas de fecundación propuestas inicialmente.
- Durante los días de la estimulación, indicamos uso de antibiótico vía oral para ambos miembros de la pareja con Doxiciclina con el fin de prevenir la presencia de gérmenes en semen que puedan crecer en el medio de cultivo, así como vaginosis bacterianas que, aunque diferentes trabajos aseguran no modificar el resultado de la técnica de reproducción asistida, otros sí lo observan.
Motivos de cancelación relacionados con la estimulación ovárica:
- Baja respuesta ( menos de cuatro folículos en un primer ciclo)
- Alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.

LA RECUPERACION OVOCITARIA
Momento de la recuperación ovocitaria
Lo practicamos sistemáticamente a las 35 horas de la inyección de la HCG, por vía transvaginal ecoguiada. Se trata de una técnica que ha resultado realmente sencilla y eficaz desde sus inicios, por lo que ha sufrido pocos cambios desde la segunda mitad de la década de los ochenta.

Preparación en quirófano
Se requerirá un operador y un ayudante. En posición de litotomía y bajo anetesia-sedación general por Propofol i.v. (2 a 3 mgr por Kg. - la paciente acudirá en ayunas de 9 horas) y Atropina i.v. (0.5 mgr) más infiltración de ligamentos utero-sacros con 10 cc de Mepivacaina al 1% previa antisepsia con Cloruro de Benzalconio y vaciado de vejiga. La infiltración con anestesia local es realmente útil para reducir las necesidades de la anestesia general con Propofol y demorar, así como reducir el dolor postquirúrgico. Aunque existe la sospecha teórica de que el Propofol pueda afectar a los ovocitos, no existe evidencia práctica de ello y su uso modifica de forma importante la experiencia intraoperatoria de la paciente. Como alternativa, se puede practicar una anestesia peridural, que requiere mayor preparación y recuperación de la paciente, o la sedación por el uso combinado de Midazolam y Ketamina.

Equipo necesario
Ecógrafo con sonda transvaginal de frecuencia superior o igual a 5 MHz.
Las agujas miden entre 30 y 35 cms., y tienen un calibre de 16 G. y se acoplan a la sonda transvaginal a través de una guía. Existen agujas de doble canal para efectuar lavados circulares foliculares, pero suelen ser más caras, es apreciable una mayor lentitud en el aspirado debido a las restricciones en el calibre del paso y no se ha observado de una forma unánime una significativa mayor eficiencia de la recuperación con los lavados.
El operador introduce la sonda en vagina, protegida por una funda estéril ( un preservativo adecuado, libre de substancias tóxicas para los gametos) untada con gelatina estéril mientras el ayudante guarda cuidado de los tubos. Se centra en el monitor del ecógrafo las estructuras foliculares que se pretende puncionar ( puede ser útil disponer de una línea guía del trayecto que seguirá la aguja sobre la pantalla), y con un movimiento decidido y controlado se introduce el extremo de la aguja en el centro del folículo. Seguidamente se acciona la bomba de aspiración por pedal alcanzando presiones negativas de hasta 135 mm Hg, hasta lograr el colapso total del folículo, mientras se ejercen movimientos de rotación sobre la aguja.
Cuando existen muchos folículos a puncionar, se aspiran uno tras otro, cambiando el tubo de recolección cuando esta lleno, sin realizar lavados. La gran mayoría de ovocitos se obtienen en el primer aspirado-vaciado folicular, y más importante que los lavados, es que la HCG haya ejercido sus efectos sobre los folículos adecuadamente preparados, con la consecuente liberación del cúmulo oóforo al líquido folicular. Si existe un número escaso de folículos, practicamos lavados circulares con agujas de doble canal, vaciando y practicando lavados de cada folículo hasta que el biólogo encuentra el ovocito. Estos casos los practicamos en la misma consulta y sin apoyo anestésico. Lo que no practicamos ya son lavados con agujas de un solo canal pues el óvulo puede no llegar al tubo de recolección, quedar en la foliculina que resta en la aguja o equipo de conexión y perderse al ser reinoculado en el lavado hacia el ovario.
Al concluir la intervención, que no suele durar más de 15-20 mtos., se le indicará al marido que obtenga el semen, y la paciente podrá abandonar el centro acompañada, en un espacio de no más de dos horas, para seguir reposo físico en casa.

Situaciones especiales
Ovarios retrouterinos
En el caso de que uno de los ovarios sea retrouterino y se consiga una buena recolección del ovario contralateral, procuramos evitar la transfixión uterina y consecuentes dolores postquirúrgicos, sangramientos y eventual flogosis. Si los pocos folículos que hay residen en espacio retrouterino, no quedará más remedio que atravesar el útero con la aguja. En estos casos, el propio útero dificulta la amplitud de los desplazamientos del extremo de la aguja, por lo que se suele requerir repetidas transfixiones para vaciar todos los folículos.
Ovarios con interposición de vasos sanguíneos importantes
En ovarios situados fuera de la foseta ovárica pueden interponerse los vasos sanguíneos de calibre importante de una forma permanente, por lo que cabría excluirlos de la punción en este caso por riesgo de complicaciones hemorrágicas.
Ovarios desplazables
Ocasionalmente, ovarios que aparentan una normosituación pueden sufrir amplios desplazamientos ante el intento de su punción que impiden atravesar su superficie albugínea. Estaría indicado en este caso ejercer manualmente una presión sobre el hipogastrio procurando inmobilizar lo suficiente el anexo y permitir su punción. Es necesario fiscalizar la calidad del extremo de la aguja en estos casos.
Quistes ováricos (endometriosis) o hidrosálpinx
Ante la presencia de masas quísticas anexiales, habrá que asegurar hayan sido adecuadamente estudiadas previamente. En estos casos no somos proclives a su punción, al menos que no se traten de formaciones foliculares que nosotros mismos hayamos constatado su aparición a propósito de disovulaciones en ciclos previos inmediatos o durante el uso del análogo GnRH. Cualquier otra formación quística de origen no funcional preferimos su solución quirúrgica previa, y en cualquier caso no lo puncionamos el día de la recuperación ovocitaria. La presencia de quistes endometriósicos, a veces residuales de tratamientos quirúrgicos practicados previamente, no es infrecuente. En este caso, preferimos evitar su punción, aunque otros grupos aprovechan la recuperación ovocitaria para vaciarlos y reducir así su volumen. Esta maniobra podría suponer una mayor liberación de substancias mediadoras de la flogosis que podrían conllevar un deterioro de la implantación y desarrollo embrionario además de haberse descrito un mayor riesgo de infecciones y formaciones de abscesos tubo-ováricos. Igualmente es deseable la solución quirúrgica de los hidrosálpinx previa a la FIV, sea realizando su total extirpación o al menos la oclusión proximal de la trompa, pues contienen sustancias con efecto deletéreo sobre la fecundación y la implantación.

Primer día tras recuperación ovocitaria
Nos comunicamos telefónicamente con la paciente para comentarle el resultado de la fecundación (día +1, embriones en fase de pronúcleos), e interesarnos por su estado. Aconsejamos reposo físico relativo en casa. Algunos grupos han transferido los embriones en este día.

LA TRANSFERENCIA EMBRIONARIA
Segundo o tercer día tras recuperación ovocitaria (día +2 ó +3). Transferencia de embriones en fase de desarrollo temprano.
La mayoría de las transferencias las practicamos en fase de división temprana en el segundo o tercer día (días +2 ó +3). No parece existir diferencias significativas en el resultado transfiriendo en cualquiera de estos dos días, aunque este es un tema de actual controversia.

Transferencia en fase de Blastocistos
Se sigue el mismo protocolo, pero no utilizando nunca antiprostaglandínicos. La transferencia debe de ser vía cervical y realizada con gran delicadeza ya que los blastocistos son más frágiles que los embriones en fases tempranas de desarrollo

Transferencia embrionaria vía cervical
Fue la primera vía utilizada para la introducción de los embriones en la cavidad uterina, y actualmente la de práctica más extendida.
Normalmente es un proceso que no requiere sedación general, salvo aquellos casos que se prevea dificultades técnicas evaluadas en el simulacro realizado en el estudio previo.
Premedicación: Algunos grupos han medicado sistemáticamente a la paciente con antiprostaglandínicos (indometacina), previamente a la transferencia intrauterina transcervical, con buenos resultados. Así mismo, se ha utilizado inmunosupresión con Metilprednisolona, especialmente en los casos en que se practica el "assisted hatching" (apertura asistida de la zona pelúcida). Nosotros, actualmente premedicamos con Diacepan sublingual pocos minutos antes del tránsfer.
Indicamos a la paciente que acuda con vejiga lo suficientemente repleta como para visualizar completamente la línea endometrial, además de resultar útil para corregir marcadas anteflexiones uterinas. Una vez la paciente está en posición ginecológica, antes de cualquier instrumentación, lavamos con suero los guantes en caso de no disponer de guantes sin polvo, y el instrumental (el polvo de los guantes es embriotóxico). Aplicamos el espéculum y limpiamos vagina con medio de cultivo y torunda estéril. Se aspira el exceso de moco cervical con jeringuilla para evitar que los embriones queden adheridos en algún tapón mucoso que pudiese arrastrar eventualmente el catéter de transferencia hacia el interior, e irrigamos el cérvix con medio de cultivo. Seguidamente realizamos una ecohisterometría. En casos de marcadas flexiones cervicales y/o simulacros de tránsfer que resultaron difíciles, utilizamos una rectificación del trayecto por una tracción realizada por una pinza de Pozzi delicadamente aplicada en cuello, en el caso de no ser suficiente el uso de una cánula maleable. En el resto de los casos, evitaremos esta tracción para no generar estimulación de musculatura uterina. Se ha observado que la aplicación de las pinzas de garfio sobre cérvix supone un incremento significativo de la contractilidad de la musculatura zonal uterina. En el caso de utilizar doble catéter, como el Set de Frydman, introduciremos delicadamente la primera cánula guía bajo control ecográfico abdominal, hasta situar su extremo a 2 cms del fundus y seguidamente la cánula interior portadora de los embriones, hasta 1 cm del fundus, evitando una presión sobre el mismo que podría estimular contracciones de la musculatura zonal que resultarían inconvenientes para un correcto depósito de los embriones. El medio de cultivo que alberga los embriones, se inyecta mediante una presión suave aplicada en la jeringuilla, pudiéndose constatar ecográficamente su entrada en la cavidad endometrial por la fácil visualización del fluido y la burbuja interpuesta en el medio de cultivo vehículo de los embriones. Se mantiene la cánula durante 30 segundos en la cavidad endometrial antes de retirarla.
Con la práctica sistemática de este control hemos reducido la necesidad de manipulación del cuello (pues orientamos adecuadamente la cánula siguiendo el trayecto del canal endocervical y la distensión vesical rectifica flexiones uterinas) y evitamos traumatismos endometriales, observando consecuentemente una gran disminución de los sangrados y retransferencias (y en el caso de haber sido precisas, se han acompañado de mejores resultados). La experimentación de significativas mejoras de las tasas de embarazo (cerca del 50% tasa de embarazo) y de implantación (25% tasa de implantación) ha sido publicada por diversos autores.
Transferimos dos embriones en fase de desarrollo embrionario temprano (dia +2 ó +3) antes de los 35 años y tres embriones de los 35 a los 40 años, teniendo en cuenta siempre la calidad embrionaria valorada por el biólogo.
El biólogo examina la cánula inmediatamente después de la transferencia para observar si han quedado los embriones adheridos a la misma ya sea por tapones de moco o por sangrados. En caso de darse esta eventualidad, practicamos inmediatamente su retransferencia, sin observarse una disminución significativa de la tasa de gestación, salvo si hubo sangrado.
La paciente reposará durante 30 minutos en el centro y se aconsejamos aún descanso en casa durante 24 horas., aunque diversas publicaciones aseguran que no es realmente útil este reposo al abandonar el centro.
En cuanto al tipo de cánula utilizada en la transferencia, no creemos que unas sean mucho mejores que otras. Tiene mayor repercusión sobre los resultados la habilidad y entreno del profesional que realizará esta intervención. Lo importante es utilizar aquel instrumental que uno conoce mejor y está acostumbrado. En caso de que en los simulacros de transferencia se observe un cérvix difícilmente permeable, se intenta inicialmente pasar una cánula blanda ( el status hormonal durante el ciclo FIV es más favorable a la permeación cervical que en ciclos naturales previos ), y si no se logra, se recurrirá a cánulas más rígidas o vías de transferencia alternativas. Si la evaluación cervical se realizó en ciclos previos al inicio del ciclo FIV, se pueden realizar dilataciones por bujías bajo anestesia previamente en caso de cuellos difícilmente penetrables.
En casos que resulte imposible el tránsfer transcervical, incluso bajo anestesia, recurrimos a la transferencia transmiometrial por Set de Towako en primera instancia, especialmente si existen alteraciones tubáricas. En ciclos posteriores se intentaría tránsfer intratubárico si fracasaron los transmiometriales.

Transferencia transmiometrial
Descrita por vez primera por Kato en 1993, la realizamos bajo sedación general, en posición ginecológica, vía transvaginal utilizando la misma guía ecográfica utilizada para la recuperación ovocitaria. El acceso uterino será transparietal anterior o posterior según el útero esté en ante o retroversión. La visualización ecográfica debe ser muy precisa, introduciendo el extremo de la aguja del set de Towako hasta la línea endometrial, donde introduciremos una pequeña cantidad de medio de cultivo para verificar la correcta situación por una pequeña distensión de la cavidad virtual endometrial. Seguidamente se introducirá el catéter portador de los embriones a través de la aguja hasta la cavidad endometrial, retirando al mismo tiempo la aguja unos milímetros. Los resultados obtenidos por esta técnica reportados por la mayoría de grupos no son tan halagüeños como los expuestos por los que la idearon, por lo que se utiliza únicamente como recurso al fracaso del intento a la vía transcervical.

Transferencia intratubárica
La realizamos bajo anestesia general, control visual laparoscópico umbilical más dos punciones accesorias, una suprapúbica para el paso de una pinza poco traumática manipuladora del pabellón tubárico para su exposición, y otra aplicada en punto intermedio para introducir la cánula de transferencia embrionaria que se introducirá hasta la porción ampular de la trompa. Esta manipulación ha de ser muy delicada y en ocasiones se ve dificultada por el propio peso del ovario hiperestimulado que contratracciona el pabellón tubárico.
Los resultados son estadísticamente tan buenos como la transferencia transcervical, pero requiriendo más coste y molestias a la paciente, por lo que es una vía de recurso al fracaso del intento transcervical. Además, exige disponer al menos de una trompa en buen estado.
Se considera que el depósito de los embriones en fase temprana de desarrollo en trompa supone un proceso que respeta la fisiología del tránsito del zigoto, desarrollándose en su lugar natural tras su transferencia y llegando al endometrio en el momento adecuado para su anidación; por lo que se ha postulado su uso tras el fracaso repetitivo por depósitos intrauterinos previos, en búsqueda de una mejor implantación.
Para evitar la complejidad del control laparoscópico de este tipo de transferencias, algunos centros la han practicado canalizando la trompa desde el cérvix, con buenos resultados, aunque la técnica no ha tenido hasta el momento la expansión que se esperaba.

SOPORTE DE FASE LUTEA Y CONOCIMIENTO DE RESULTADO
Desde los inicios de la FIV se sugirió la existencia de insuficiencia de la fase lútea debida a una supuesta expoliación de un número significativo de células de la granulosa en el curso de la aspiración folicular, causando un daño mecánico del tejido a luteinizar; aunque diferentes trabajos han desmentido dicha repercusión. Desde el punto de vista funcional ha resultado mejor objetivado el efecto luteolítico del uso de los análogos de la Gn RH, así como los niveles elevados de estrógenos frecuentemente alcanzados por estas pacientes, por lo que se aconseja un tratamiento de apoyo durante esta fase.
Los fármacos más comúnmente utilizados son:
- Progesterona Natural Micronizada a razón de 400 mgr./ día vía oral o vaginal, desde el día +1 hasta conocer el resultado del test de gestación.
- 2500 U.I de HCG los días +2, +5, +8 (pauta menos utilizada desde la aparición de la Progesterona Natural Micronizada, por acentuar la posibilidad de desarrollo de un síndrome de hiperestimulación ovárica en los casos que ya existe riesgo, y por haber causado algún falso positivo en tests de gestación practicados precozmente ).
Se practica test de gestación a los 14 días de la recuperación ovocitaria por determinación de beta-HCG en sangre. Si el test de gestación es positivo, aunque no es imprescindible, muchos grupos mantienen el soporte progesterónico adicional hasta el final del primer trimestre de gestación. Se practica el primer control ecográfico en el curso de la tercera semana post-recuperación ovocitaria para conocer cuantos embriones están evolucionando y verificar su normosituación.

ESPERO LES INTERESE.
TENEMOS QUE SABER, ASI LOS MEDICOS NO NOS ENGAÑAN. Y APARTE MEJORAMOS LAS CHANCES DE EMBARAZARNOS.
SUERTE. CARIÑOS.

GNOMA