SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS: TRATAMIENTO CON MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA INSULINA
por Mark Perloe, MD, Chairman OBGYN.net Infertility Editorial Advisor Board. Atlanta Reproductive Health Centre.
El síndrome de ovarios poliquísticos se caracteriza por anovulación e hiperandrogenismo. Las pacientes pueden presentar irregularidades menstruales, obesidad, infertilidad, hirsutismo, pérdida de cabello, acné. Además de los cambios clínicos y hormonales asociados con esta entidad, el ultrasonido vaginal muestra ovarios agrandados con múltiples pequeños quistes foliculares (6-10mm) en la periferia (imagen de ovario poliquístico). El ultrasonido revela que en más del 20% de las mujeres en edad reproductiva pueden encontrarse ovarios poliquísticos, mientras que el Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) afecta un 6-10% de mujeres en edad reproductiva. Este cuadro parece tener un componente genético y las afectadas generalmente tienen antecedentes familiares (de ambos sexos) con diabetes, obesidad, triglicéridos elevados, hipertensión arterial y (del sexo femenino) con infertilidad, hirsutismo y alteraciones menstruales.
¿CUÁL ES LA ETIOLOGÍA?
No sabemos por qué una paciente con ovarios poliquísticos (ultrasonido) tiene menstruaciones regulares y ningún signo de hiperandrogenismo, mientras que otras desarrollan el cuadro de SOP. Uno de los aspectos bioquímicos importantes es la resistencia a la insulina acompañada por hiperinsulinemia compensatoria. De acuerdo con la información disponible esta hiperinsulinemia provoca un aumento de la producción ovárica de andrógenos (particularmente testosterona y androstendiona) y disminuye la concentración de globulina ligada a hormonas sexuales. Los niveles altos de andrógenos interfieren con el eje hipotálamo-hipofiso-ovárico provocando un aumento de la LH, anovulación, amenorrea e infertilidad.
NUEVOS METODOS DE TRATAMIENTO
Los tratamientos tradicionales son difíciles, caros y de éxito limitado. Los tratamientos de la infertilidad incluyen dietas, inductores de la ovulación, "drilling" de ovario e IVF. Otros aspectos se han manejado con anti andrógenos (anticonceptivos orales, espironolactona, flutamida o finasteride).
Se dispone actualmente de dos novedosos tratamientos. Los doctores Velásquez, Nestler y Dunaif han demostrado que los medicamentos que disminuyen la concentración de la insulina sérica como metformin (Glucophago 1500 Mg diarios) o troglitazone (Rezulin 400 Mg diarios), disminuyen el hiperandrogenismo al reducir la actividad enzimática ovárica productora de andrógenos.
El SOP es una causa frecuente de infertilidad en mujeres en edad reproductiva. Este cuadro es reversible (en dos a tres meses)con el adecuado uso de los medicamentos mencionados (metformin, rezulin), que también se usan en el manejo de la diabetes.
El tratamiento tiene como resultado disminución de la pérdida del cabello o del hirsutismo (según el caso), normalización de la presión arterial, normalización de las menstruaciones, pérdida de peso y recuperación de la fertilidad. Algunas de nuestras pacientes se han embarazado luego de dos meses de tratamiento.
La literatura médica indica que la endocrinopatía presente en la mayoría de los caos de SOP puede resolverse con metformin y troglitazone. Clínicamente esto es importante porque se traduce en disminución del hirsutismo o pérdida del cabello, obesidad, presión arterial, niveles de triglicéridos y se facilita la restauración del ciclo hipotálamo-hipofiso-ovárico. Por otra parte, el SOP está asociado con un mayor riesgo de infarto del miocardio o accidente cerebro vascular debido a factores como la hipertensión, obesidad, hiperandrogenismo e hipertrigliceridemia. Todo lo anterior, en gran medida, puede resolverse con metformin o troglitazone.
¿NO TIENEN RIESGOS ESTOS MEDICAMENTOS?
Los efectos colaterales son raros. Afortunadamente cuando se administran a pacientes no diabéticos, ni el metformin ni el trogilitazone producen hipoglucemia. Se trata de medicamentos sin mayores riesgos. En la primera semana de uso puede presentarse alguna molestia estomacal o un episodio de diarrea que se resuelve en días. Con el metformin esto pude minimizarse comenzando con una tableta diaria en la primera semana y aumentando a dos tabletas en la segunda semana. Las pacientes con función renal reducida (creatinina >1.5 o depuración de creatinina <60%) tienen un mayor riesgo de acidosis láctica (efecto bastante raro) y la droga debe usarse (en estos casos) con cautela o suspenderse.
Aunque no se ha establecido la seguridad del uso de estos medicamentos durante el embarazo, hemos observado partos con recién nacidos normales en tres pacientes con metformin y una con troglitazone durante todo el embarazo. Los doctores Glueck, Nestler y yo hemos atendido pacientes, que han recibido metformin durante todo el embarazo, con partos y recién nacidos normales
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