Clasificacion y diagnostico
Clasificación.
Algunos autores han confundido los términos de FOP y menopausia precoz hasta hacerlos sinónimos. Ello induce a errores en la clasificación del trastorno y, lo que es mas grave, en el pronostico y en el manejo terapéutico. Para evitar confucionismo estableceremos dos únicas categorías dentro de FOP que, a su vez, engloban diferentes cuadros y/o diferentes etiologías.
Menopausia precoz verdadera (MPV).
Se trata de aquel FOP en el que los ovarios no presentan estadios madurativos. Tan solo se distinguen estroma ovárico y folículos atrésicos, cuando estos están presentes. El FOP en este caso es consecuencia de un agotamiento prematuro de la reserva folicular, que por lo demás acontece de modo superponible a la menopausia normal.
Síndrome de insensibilidad ovárica (SIO).
En esta entidad, a pesar del FOP, existen folículos primordiales en el (los) ovario (s) e incluso pueden observarse algunos en diferentes estadios madurativos.
El SIO es un cuadro más complejo y controvertido. Algunos autores sugieren que es la misma enfermedad que la MPV pero en diferente estado evolutivo. En realidad el termino SIO parece englobar cuadros diversos. Puede presentarse con amenorrea primaria (más infrecuente) o secundaria con características sexuales normales.
Diagnóstico del cuadro clínico.
Sospecha: Será siempre clínica: amenorrea secundaria en mujer de menos de 40 años, eventualmente acompañada de síndrome climatérico. Conviene descartar hiperprolactinemia, En este sentido, fruto de la experiencia de programas de FIV-TE, actualmente se habla de FOP oculto en mujeres que, aunque presenten reglas, tienen niveles de FSH discretamente elevados (15-20 mUI/ml) al inicio de la fase folicular y baja o no respuesta a la estimulación con HMG o FSHp. Se considera que es un marcador predictivo de fallo ovárico clínico.
Confirmación endocrinológica: Se basa en la demostración de un hipoestronismo hipergonadotropico. Protocolos exhaustivos recomiendan hasta 14 determinaciones basales de FSH, LH y 17 de E 2, separadas 7-8 días entre cada una de ellas, para tratar de predecir que el FOP es permanente. En la práctica, ante la primera determinación se debe aceptar que el retorno de la función ovárica es posible, y se suele confirmar repitiendo la misma una o dos veces en diferentes momentos, confirmando también clínicamente que en dicho tiempo no ha existido función ovárica (amenorrea, síndrome climatérico, test de gestágenos negativo).
Pruebas dinámicas: La observación del moco cervical constatará el hipoestronismo persistente. La ecografía transvaginal permite la visión directa de los ovarios y de los folículos si estos están presentes. También permite valorar la presencia o ausencia de desarrollo folicular durante la hiperestimulación con gonadotropinas exógenas.
Diagnóstico diferencial del tipo FOP
Cariotipo periférico: Será exigible descartar la presencia de un cromosoma Y ya que, de estar presente, anula el diagnostico de FOP. En este sentido, el antecedente de gestaciones previas, excluye por definición la presencia de Y periférico. Su presencia informa de disgenesia gonadal, objeto de otro protocolo. El cariotipo periférico diagnosticara o descartara otros alteraciones estructurales que, caso de estar presentes, aclaran la etiología y orientan la conducta a seguir.
Biopsia ovárica bilateral perlaparoscopica (preferible) o laparotómica: La presencia o la ausencia de folículos distingue entre ambas entidades (SIO MPV) y es la única forma de diferenciarlas. Sin embargo, la agresividad de la exploración no siempre se justifica con su rendimiento, ya que apenas cambia la opción terapéutica y únicamente sirve para establecer un pronostico de hipotética recuperación en el caso de SIO. Si se practica podría intentarse un cariotipo de este tejido (raramente puede existir mosaicismo con expresión en tejido ovárico y ausente en cariotipo periférico).
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