Muy largo, un estudio sobre cuidados prenatales

Os pongo un articulo que puso una chica en el foro de crianza natural. La cito textualmente: he encontrado muy interesante de Michael Odent. Trata de el efecto emocional de las multiples visitas prenatales, analisis y tests varios en la madre gestante y el feto. Explica tambien el gran desconocimiento por parte de los profesionales (ginecólogos, comadronas) de los últimos estudios sobre fisiologia placentaria, donde se demuestra como la placenta es la encargada de que suba el azucar en sangre, suba la tension sanguinea y baje el hierro en sangre durante el embarazo, y siempre a beneficio del bebe y no por enfermedad de la embarazada. Lo único que se consigue hoy en dia es que la madre confunda una respuesta transitoria a las necesidades del feto, con una enfermedad grave...que algo no esta bien en su cuerpo y debe ser corregido. Y de rebote, estres emocional que repercute en el buen desarrollo del bebe....

He traducido el artículo a continuación:
Investigación Principal De la Salud: Una nueva era en la investigación de la salud
Incluso con el auge de Internet, una cena es más apropriado que un intercambio transatlántico de correos electrónico para iniciar proyectos fructíferos. Durante mi último viaje a la costa este conocí a Cathy Daub y Debra Mendelson, de Birth Works. Surgió (durante la cena) que mediante la fusión de nuestras páginas web podíamos ofrecer acceso gratuito al Base de Datos de Investigación Sanitaria Primaria (Primal Health Research Data Bank). Gracias a la habilidad de Paul, el marido de Debra, solamente tardó unos días para introducir una base de datos reales en internet. Ya está en uso. (el acceso gratuito a la Base de Datos de Investigación Sanitaria Primaria puede obtenerse en: www.birthworks.org/primalhealth). Se mejorará próximamente. Esta base será la primera herramienta para investigadores interesados en la salud de las generaciones que están por nacer. Contribuirá para producir un nuevo conocimiento a las consecuencias a largo plazo de las experiencias tempranas.

Hoy en día es fácil tener una visión conjunta de todos los abstractos y referencias no relacionadas aparentemente- que hemos reunido. Esta visión puede convencer a cualquiera de que nuestra salud se forma en gran medida dentro del útero. Por supuesto, deberá interpretarse la impresionante cantidad de estudios que detectan una correlación entre la vida fetal y la salud más adelante en la vida. Existen unas explicaciones sencillas y prácticas. Por ejemplo, debemos tomar en cuenta el hecho de que es fácil y políticamente correcto- introducir en un ordenador algunos indicadores de crecimiento fetal como el peso al nacer. Sin embargo, debemos ir más allá de tales explicaciones: la cuestión es que los estudios que hemos detectados en la literatura cientifica-médica tiene su origen en innumerables disciplinas: oncología, neurología, cardiología, odontología, medicina reproductiva, endocrinología, gerontología, oftalmología, psiquiatría, etc. Ello implica que hoy, cuando nos referimos a los factores ambientales que determinan la salud y comportamiento de los humanos (en contra de los factores genéticos), debemos enfocarno en el ambiente intrauterino. Ha llegado la hora de un enfoque nuevo y radical del desarrollo humano.

las principales implicaciones de esta nueva generación de investigación es que el crecimiento fetal y el desarrollo fetal deben convertirse en las mayores preocupaciones de salud pública. En el actual contexto científico, se entienden mejor algunos de los factores que influyen en la calidad de vida prenatal. Este es el caso de los factores emocionales. Las mujeres embarazadas siempre tuvieron el conocimiento intuitivo de que el desarrollo de su bebé en el útero estaba influenciado por su estado emocional. Hoy los psicólogos pueden interpretar esta influencia. Por ejemplo, cuando una mujer embarazada no está feliz porque se siente dominada por alguien (por ej. Un jefe autoritario) o por una situación (por ej. Embarazo no deseado), ella tiende a liberar altas dosis de hormonas tales como el cortisol. Sin embargo, el cortisol es un inhibidor del crecimiento fetal.

Cuanta más conciencia tengamos de la importancia de los estados emocionales de las mujeres embarazadas, más tomaremos en cuenta el posible efecto nocebo de un cuidado prenatal.

Parece ser que muchos profesionales sanitarios implicados en cuidados prenatales no se han dado cuenta de que uno de sus roles debería ser la de proteger el estado emocional de las mujeres embarazadas. En las publicaciones de otoño 1994 (vol. 2, no. 2) y primavera 1995 (vol. 2, no. 4), yo ya había introducido el concept de efecto nocebo de cuidados prenatales. Cinco años más tarde, me parece urgente volver a introducir este asunto.

ALARMA PRENATAL

Recibo frequentes llamadas telefónicas de mujeres embarazadas que están en un estado de ansiedad, incluso de pánico, después de una visita prenatal. Normalmente las tranquilizo transmitiéndoles información que es fácil de encontrar en estos tiempos de medicina basada en la evidencia. Me he dado cuenta, una vez he analizado las razones más comunes de estas llamadas, de que la ignorancia es generalmente la base de que esté tan difundido el efecto nocebo de los cuidados prenatales. La mayoría de los médicos no parecen ser capaces de examinar la abundante literatura médica para estudios valiosos de epidemiología. He descubierto que este tipo de ceguera está relacionado con una confusión cultural muy arraigado de una de las funciones más vitales de la placenta es decir, la placenta como defensor del bebé: la placenta está manipulando la fisiología maternal constantemente para el beneficio fetal. La placenta puede enviar mensajes a la madre mediante hormonas tales como HCG o Lactgen Placentaria Humana (HPL = Humano Placental Lactogen). Es como si la placenta estuviera diciendo a la madre, por ejemplo: por favor, diluya su sangre y hazla más fluido, para que pueda ir más rápidamente a donde está necesitado con urgencia. La placenta también le puede pedir a la madre: por favor, incremente su presión sanguínea porque necesitamos más sangre. También puede indicarle sobre una necesidad incrementada de glucosa: esto conlleva una modificación transitoria del metabolismo de hidratos de carbono. Los resultados de los estudios epidemiológicos son un recordatorio elocuente de estas funciones de la placenta.
Vamos a ilustrar estas interpretaciones mirando las tres principales razones para las llamadas telefónicas de pánico después de una visita prenatal.

primer ejemplo: "mi hemoglobina es 9: ¡soy anémica!".
cuando una mujer tiene una concentración hemoglobina en la región de 9.0 o 9.5 al final de su embarazo, hay dos posibilidades. La mayoría de las veces, ella encontrará un médico (doctor o matrona) que no está interesado en los estudios epidemiológicos y que considera que la deficiencia de hierro durante el embarazo puede detectarse mediante la concentración de hemoglobina. Se le dirá que es anémica y que se le prescribirá pastillas de hierro. Ella entenderá que algo está mal en su cuerpo que necesita corregirse.
puede ocurrir, por otro lado, que una mujer embarazada con una concentración de hemoglobina similar, se encuentre con un médico que sí es consciente de los estudios epidemiológicos más significantes y que sí está interesado en la fisiología placentaria. Este médico ha digerido el inmenso estudio autorizado de un equipo londinense sobre la relación entre la concentración de hemoglobina maternal y los resultados de parto (1). Los resultados de parto de 153,602 embarazos fueron analizados (la medida de hemoglobina utilizada en el estudio fue el más bajo registrado durante embarazo). Encontraron que la media más alta del peso de nacimiento estaba en el grupo de mujeres que tuvieron una concentración de hemoglobina entre 8.5 y 9.5. Su principal conclusión fue que "la magnitud de la caída en la concentración de hemoglobina está relacionada con el peso de nacimiento. Ocurrió una muestra similar en todos los grupos étnicos. Además, parece que cuando la concentración de hemoglobina no consigue bajar más allá del 10.5, existe un riesgo mayor de bajo peso de nacimiento y parto prematuro. Se han llegado a conclusiones similares en otros estudios epidemiológicos todavía más pequeños (2,3). Este tipo de médico es también consciente de los muchos estudios que no consiguen demostrar que el suplemento de hierro pueda mejorar el resultado del parto (4). Cuando un médico sospecha de anemia, él/ella prescribe unas pruebas específicas tales como protoporphyrin del erythrocyte (erythrocyte protoporphyrin), saturación del transferrine (transferrine saturation) o ferritin del suero (serum ferritin).

a la mujer embarazada que tenga acceso a este consejo prenatal basado en evidencia se le ofrecerá explicaciones tranquilizadoras. Se explicará que se supone que el volumen de sangre de una mujer embarazada aumentará dramáticamente y que la concentración de hemoglobina indica el grado de dilución sanguínea. Ella entenderá que los resultados de sus pruebas son sugestivas de una eficaz actividad placentaria y que su cuerpo está respondiendo correctamente a las instrucciones dadas por la placenta. Se le dará buenas noticias. La visita prenatal habrá tenido un efecto positivo en su estado emocional y, por lo tanto, también en el crecimiento y desarrollo de su bebé.

en todo el mundo a milliones de mujeres embarazadas se les está diciendo erróneamente que son anémicas y se les prescribe suplementos de hierro. Hay una tendencia a pasar por alto los efectos secundarios del hierro (estreñimiento, diarrea, ácidez de estómago, etc., además del hecho de que el hierro inhibe la absorbción de un factor tan importante del crecimiento como el cinc (5).

esta mala interpretación de la concentración de hemoglobina durante el embarazo está increíblemente muy difundido. Una señora japonesa pasó la primera mitad de su embarazo en Londres antes de regresar a Tokio. Una de sus amigas europeas (que había tenido cuatro hijos) le avisó con antelación de que cerca del final de su embarazo se le diría que era anémica y se le prescribiría pastillas de hierro. Adivinen el final de la historia.

un equipo autorizado de epidemiólogos publicó un estudio en una revista médica prestigiosa sobre la tercer fase del parto. Con el fin de concentrarse en embarazos de bajo riesgos, eliminaron a todas las mujeres cuyo hemoglobina estaba por debajo de 10 (6). Finalmente, la media de concentración en la población que estudiaron fue de 11.1. después se me ofreció la oportunidad de indicar algunas de las limitaciones de este estudio (7).

la falta de interés en fisiología placentaria está en el fondo de las malas interpretaciones. Existe una tendencia a confundir una respuesta fisiológica transitoria (dilución sanguínea) con una enfermedad (anemia). La obstetricia es peligrosa cuando no está basada en la evidencia.

Segundo ejemplo: "Me van a prescribir medicamentos para tratar mi presión sanguínea alta.
cerca del final del embarazo, muchas mujeres tienen una presión sanguínea incrementada. Una vez más, existen dos posibilidades. En la mayoría de los casos no significará malas noticias. Además, a algunas mujeres se les prescribirá medicamentos antihipertensivos. El mensaje es que hay algo malo que necesita corregirse.
sin embargo, hay médicos que no considerarán que una presión sanguínea incrementada sea una mala noticia. Estos médicos pueden percibir y explicar las diferencias fundamentales entre una hipertensión gestacional ("hipertensión inducida por embarazo") como una respuesta fisiológica y la enfermedad pre-ecclampsia. Ellos podrán ofrecer una analogía tranquilizadora tal como: "cuando uno tiene un tumor cerebral, uno tiene dolor de cabeza; pero cuando uno tiene dolor de cabeza, no significa que uno tiene un tumor cerebral". Del mismo modo, cuando tienes pre-ecclampsia tienes una presión sanguínea alta, pero una presión sanguínea alta al final del embarazo no significa pre-ecclampsia. Las explicaciones dadas por tales médicos se apoyan en varios estudios epidemiológicos. El estudio más significante en este sentido es un examen de mortalidad perinatal durante dos años en la población obstétrica del Hospital Nottingham City (8). Demostró claramente que los mejores resultados posibles están entre las mujeres con hipertensión gestacional comparado con la población general y, por supuesto, comparado con las mujeres pre-ecclámpticas. Resultados similares, con unos números inferiores, han sido presentados por Naeye (9), por Kilpatrick (10) y por Curtis (11).

las malas interpretaciones de las fluctuciones en presión sanguínea durante el embarazo están tan difundidas como las malas interpretaciones de las fluctuaciones en concentraciones de hemoglobina. Un artículo reciente de revisión identificó 45 pruebas controladas que asignaban al azar a mujeres con hipertensión suave a moderada tratamiento antihipertensivo (12). Esta repetición constante de estudios ha sido denominada epidemiología circular. Por supuesto, los principales efectos de un tratamiento antihipertensivo durante el embarazo es restringir el crecimiento fetal y aumentar el número de bebé con bajo peso. Los médicos que entienden de fisiología placentaria jamás considerarían tratar con medicamentos lo que supone ser una respuesta fisiológica y se anticiparían a los riesgos.

tercer ejemplo: "¡soy diabética!"
¡Muchos médicos no comprenden el poder que puede llegar a tener el efecto nocebo del término "diabetes gestacional"! cuando se le da este diagnóstico a una mujer, ella tiende a confundir lo que es una respuesta transitoria a las necesidades fetales con una grave enfermedad crónica. Tal término puede transformar a una mujer embarazada feliz en un persona enferma. La cuestión es que este diagnóstico es inútil. El Profesor John Jarrett, de Londres, afirma que la diabetes gestacional es una "no-entidad" (13). En una carta a la Revista Américana de Obstetricia y Ginecología (American Journal of Obstetrics and Gynecology) se le ha denominado "un diagnóstico aún en busca de una enfermedad". Hoy en día, existe un debate sobre si las mujeres embarazadas deberían ser examinadas para tolerancia a la glucosa (14). Este diagnóstico es inútil porque, cuando se ha establecido, lleva a unas simples recomendaciones que deberían darse a todas las mujeres embarazadas, tales como: evite el azúcar refinado (refrescos, etc.); prefiera los hidratos de carbono complejos (pasta, pan, arroz, etc.); haga suficiente ejercicio físico.

podríamos escribir volúmenes sobre los efectos nocebo de cuidados prenatales. Tres ejemplos son suficientes para medir la amplitud de un fenómeno intrigante que ocurre básicamente mundialmente. Una visión conjunta de la Base de Datos de Salud Primaria nos da la oportunidad de comprender la seriedad de este asunto.


¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA CUL-DE-SAC? (callejón sin salida)

una visión conjunta de nuestra base de datos puede revelar otros fenómenos intrigantes. Uno es el contraste entre epidemiología circular y epidemiología cul-de-sac. La mejor forma de explicar el significado de estas frases es ofrecer el texto que publiqué recientemente en The Lancet, titulado Entre epidemiología circular y cul-de-sac. (Differences between circular and cul-de-sac epidemiology) Lancet 2000, 355 (April 15): 1371.

en su artículo de Febrero 12 (p.556), Marilynn Larkin informa que Lewis Kuller condenó la continuación de estudios epidemiológicos más allá de la cuestión de duda razonable (1). He estado intrigado durante muchos años por lo contrario de lo que Kuller denomina "epidemiología circular". Yo lo denomino epidemiología cul-de-sac. Esta estructura incluye investigación sobre asuntos de actualidad. A pesar de la publicación de esta investigación en revistas médicas o científicas autorizadas, los descubrimientos han sido rechazados por la comunidad médica y por los medios de comunicación. Los estudios de epidemiología Cul-de-sac no han sido reproducidos, ni siquiera por los investigadores originales y rara vez son citados después de una publicación.

el primer ejemplo que puedo ofrecer es un estudio sueco, publicado en 1990 por Bertil Jacobson, que llegó a la conclusión de que ciertos medicamentos obstétricos eran factores de riesgo para adicciones en la vida adulta de los descendientes (2). Los resultados nunca han sido confirmados ni tampoco anulados por investigaciones posteriores. Sin embargo, la adicción a medicamentos es una de las mayores preocupaciones de nuestros tiempos. Otro ejemplo trata la medicación obstétrica como un posible riesgo de autismo. Al final de su vida, el ganador del premio Nobel Niko Tinbergen estudió niños autistas con los métodos de un etiólogo. Llegó a la conclusión de que existían factores de riesgo para el autismo en el periodo prenatal, tales como la anestesia durante el parto y la inducción del parto. Sus observaciones se inspiraron en un solo estudio. Ryoko Hattori (Kumamoto, Japón) descubrió que el método de la Universidad de Kitasato ("Kitasato University's method") para partos es un factor de riesgo de autismo. Este método está caracterizado por una combinación de agentes sedantes y anestésicos, y analgésicos, juntos con una inducción al parto programado una semana antes de su fecha probable de parto.

la curiosidad de los investigadores no ha sido estimulado por este estudio japonés, publicado en 1991 (3). A raíz de mis conversaciones y correspondencia con estos investigadores (incluyendo un viaje a Kumamoto), fui consciente de sus comentarios similares sobre la epidemiología. Después todos se dieron cuenta que la investigación podría ser políticamente incorrecto.

un análisis pesimista enfocado en las dificultades de la epidemiología podría inspirar la conclusión simplista de que la investigación políticamente correcta nos lleva a la epidemiología circular y que la investigación políticamente incorrecta nos llevaría a la epidemiología cul-de-sac. Un análisis optimista pondría enfasis en que es posible romper una calle sin salida y abrir una avenida. En otras palabras, los límites de la correctitud política no son inalterables.

Demos la bienvenida a la epidemiología descubridora.

Referencía del artículo de The Lancet:
1. Larkin M. Estudios epidemiológicos: ¿Exagerados o poco apreciados? (Epidemiological studies: Overdone or underappreciated?) Lancet 2000; 355: 556.
2. Jacobson B, Nyberg K, Gronbladh L, et al. Addicción al opio en descendencia adulta a causa de posible tratamiento obstétrico (Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment). BMJ 1990; 301:1067-70.
3. Hattori R, Desimaru M, Nagayama I, & Inoue K. Disordenes autistas y de desarrollo después de parto con anestesia general (Autistic and developmental disorders after general anaesthetic delivery). Lancet 1991; 337:1357-58.

Referencias del artículo principal:
1. Steer P, Alam MA, Wadsworth J, & Welch A. Relación entre concentración hemoglobina maternal y peso de nacimiento entre diferentes grupos étnicos (Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups). BMJ 1995; 310:489-91
2. Koller O, Sandvei R, & Sagen N. Altos niveles de hemoglobina durante el embarazo y riesgo fetal (High hemoglobin levels during pregnancy and fetal risk). Int J Gynaecol Obstet 1980; 18:53-56.
3. Garn SM, et al. Niveles hematológicos maternos y resultado del embarazo (Maternal hematologic levels and pregnancy outcome). Semin Perinatol 1981; 5:155-62.
4. Hemminki E. & Starfield B. Administración rutinaria de hierro y vitaminas durante el embarazo (Routine administration of iron and vitamins during pregnancy). Br J Obst Gynaecol 1978; 85: 404-410.
5. Valberg LS. Efectos de la absorbción del hierro, estaño, cobre y cinc en humanos (Effects of iron, tin, and copper on zinc absorption in humans). Am J Clin Nutr 1984; 40:536-41.
6. Rogers J, Wood J, et al. Gestión activa contra expectativa de la tercera fase del parto: la prueba controlada de Hinchingbrooke realizada al azar (Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial). Lancet 1998; 351:693-99.
7. Odent M. Gestión activa contra expectativa de la tercera fase del parto (Active versus expectant management of third stage of labour). Lancet 1998; 351: 1659.
8. Symonds EM. Etiología de pre-ecclampsia: una revisión (Aetiology of pre-eclampsia: a review). J R Soc Med 1980; 73: 871-75.
9. Naeye EM. Presión sanguínea materna y crecimiento fetal (Maternal blood pressure and fetal growth). Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 780-87.
10. Kilpatrick S. Al contrario de la pre-ecclampsia, la hipertensión gestacional no está asociada con una morbilidad neonatal y maternal excepto abruptio (Unlike pre-eclampsia, gestational hypertension is not associated with increased neonatal and maternal morbidity except abruptio). SPO abstracts. Am J Obstet Gynecol 1995; 419: 376.
11. Curtis S, et al. Effectos del embarazo de hipertensión gestacional no-proteínica (Pregnancy effects of non-proteinuric gestational hypertension). SPO Abstracts. Am J Obst Gynecol 1995; 418: 376.
12. Von Dadelszen P, Ornstein MP, et al. Descenso en media de presión arterial y restricción de crecimiento fetal en hipertensión gestacional: un meta-análisis (Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis). Lancet 2000; 355: 87-92.
13. Jarrett RJ. Diabetes Gestacional : ¿una no-entidad ? (Gestational diabetes: a non-entity?) BMJ 1993; n306: 37-38.
14. Jarrett RJ, Castro-Soares J, Dornhorst A. & Beard R. ¿Deberíamos realizar exámenes para la diabetes gestacional? (Should we screen for gestational diabetes?) BMJ 1997; 315: 736-39.